公證機構申請書(必備13篇)
發表時間：2019-03-24公證機構申請書(必備13篇)。
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申請人：_________
被申請人：_________
申請事項：凍結被申請人名下的銀行帳號或查封被申請人名下的.其他財產,保全金額為_________元。
事實與理由：因被申請人不肯歸還款項，申請人已依法向貴院提起訴訟，為防止被申請人轉移財產導致糾紛處理結果難以兌現，現依《民訴法》之規定，申請。
如因保全不當造成被申請人經濟損失，申請人愿承擔相應的賠償責任。
此致市人民法院申請人：______ ______年___月___日
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尊敬的XXX養老機構：
我是貴機構的員工XXX，崗位是養老護理員。我非常感謝貴機構給予我這么多年的工作機會和成長空間，讓我在為老人服務的工作中得到了很多的滿足感和成就感。但是，由于個人原因，我不得不向貴機構申請請假，希望能夠得到您的諒解與支持。
我計劃請假的時間為XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日，共計XX天。我將在請假期間前往治療身體上的一些問題，以保證我能夠更好地投入工作。
首先，我必須聲明，這次請假是由于我身體的健康狀況而產生的。近期，我感覺身體有些不適，醫生建議我進行一些較為細致的檢查和治療，以確保身體健康。雖然我一直都盡力在工作上保持精力充沛，但由于工作的繁忙和焦慮，我的身體開始出現一些反應，這對我來說是一個警示。為了避免工作上的壓力對我的身體造成更大的傷害，我決定在這段時間內暫時停止工作，好好調整我的身體狀態。
我非常了解，養老護理員是一項極其重要的工作。我們是老人們最親密的依靠和安慰，我們的工作需要全神貫注地對待每一位老人，確保他們的生活得到最大的呵護和關懷。因此，我向貴機構保證，雖然我可能不在場，我會盡全力確保我請假期間的工作安排妥善。我會與貴機構其他的員工進行良好的溝通和協作，以確保老人們在我離開期間得到有效且優質的護理。
同時，我也會盡可能縮短請假的時間，盡快返回工作崗位。因此，我會積極配合醫生的治療計劃，并按照醫囑進行休養和調養。在請假期間，我也會主動向貴機構匯報我的恢復情況，以便貴機構能夠及時做出調整和安排。
最后，我再次感謝貴機構對我的支持和理解。我深知我在貴機構的崗位上肩負著重要使命，我將努力保持并提升自己的工作能力，以更好地為老人們提供服務。我希望通過這次請假，能夠更好地調整自己的身體狀況，以更高的熱情和精力回到工作崗位，繼續為老人們奉獻我的愛心和照顧。
再次感謝貴機構對我的支持和諒解，期待您的批準。
此致
敬禮！
XXX
日期：XXXX年XX月XX日
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縣衛生局領導:
我是百姓中西醫診所的法定代表人，此為申請醫療機構執業。本人將診所的《醫療機構執業許可證》、《醫師執業證》、《醫師資格證》、《護士執業證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導!
申請人:
成立時間：20XX年5月13日
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尊敬的評審委員會：
我代表***機構，向貴委員會遞交本次補貼申請書。我首先要感謝貴委員會對我們機構的關注和支持，也感謝各位評審委員在百忙之中抽出時間來審閱我們的申請書。
***機構成立于****年，致力于為社會公眾提供高質量的服務和支持。我們的宗旨是以人為本，關愛每一個社會弱勢群體，并竭誠為其提供幫助和支持。經過多年的發展，我們已經建立了一支專業的團隊，并且在社會各個領域都取得了顯著的成績和影響力。
我們此次申請補貼的項目是為***地區貧困兒童提供教育援助服務。***地區是一個貧困縣，經濟發展水平較低，很多孩子無法享受到優質的教育資源。我們希望通過這個項目，幫助更多的貧困家庭孩子獲得受教育的機會，激發他們的學習熱情，提高他們的學習能力，為他們的未來發展奠定堅實的基礎。
具體來說，我們將通過設立助學基金，資助貧困家庭孩子的學費、書籍、文具等學習用品。我們還將組織志愿者團隊走入田間地頭，開展義務教育活動，幫助孩子們解決學習中遇到的難題，增強他們自信心和學習能力。我們還將舉辦各類教育講座和活動，促進家長和孩子之間的親子關系，增進彼此溝通，共同努力支持孩子的學習成長。
在這個項目中，我們需要貴委員會的資金支持，用于助學基金的設立、志愿者活動的開展及相關教育活動的組織。我們保證會嚴格依照預算，在項目的執行過程中進行全程監管和跟蹤，確保每一分資金都能夠最大程度地發揮作用，造福更多的貧困家庭孩子。
我們再次感謝貴委員會對我們的關注和支持，希望我們的申請能夠得到批準，讓我們一起為貧困兒童的未來助力，共同創造更美好的社會。
謝謝！
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醫保定點申請書
太仆寺旗人力資源和社會保障局：
我叫XXX，女，199X年畢業于XX衛生學校，鄉村醫生專業，1999年畢業于XX醫學院，臨床醫學專業，專科。2004年取得鄉村醫生職業證。本人從事鄉村醫生工作X22年，全心全意為人民服務，牢記救死扶傷是我的天職，認真為患者診治疾病，多年來救治患者無數，受到百姓的好評。
本人現在位于XX鎮XX路開了一家XXX衛生室，有《營業執照》，為方便患者就醫、買藥，特向貴局申請辦理醫保刷卡一事懇請領導批準。
特此申請
申請人：XXX
2016年7月9日
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一、背景和原因
隨著社會的進步和發展，人們對教育的需求不斷增長。為了滿足廣大人民群眾對優質教育資源的需求，我們決定向政府申請設立一所新的教育機構。我們相信，通過創立這個機構，我們可以為社會培養有德有才的人才，為促進社會進步和經濟發展做出貢獻。
二、機構的定位
我們計劃設立一所綜合性的教育機構，為不同年齡段的學生提供全面的教育培訓服務。我們的機構將囊括幼兒園、小學、初中、高中和大學等不同階段的教育，力求為學生提供從基礎教育到高等教育的全程服務。
三、機構的特色
我們的機構將注重培養學生的創新能力和實踐能力。為此，我們將引進國內外優質的教育資源，結合國內的教育實際，設計出一套適合本地學生發展的教育課程。我們將注重培養學生的實際動手能力，鼓勵學生參與各種實踐活動和社會實踐，培養學生的創新思維和實踐能力。
四、機構的師資力量
一個好的教育機構需要有一支優秀的師資隊伍來支撐。我們計劃引進各個學科領域的專業教師，包括幼教專家、小學教師、中學教師和大學教授等。同時，我們還將通過培訓和進修，提高師資隊伍的教學水平和專業素養。
五、機構的教學設施
教學設施是一個教育機構的重要組成部分。為了提供良好的教育環境和條件，我們計劃設立一套先進的教學設施，包括教室、實驗室、圖書館、計算機室、運動場等。我們將投入大量資源來打造一個舒適、安全的學習環境，為學生提供最佳的學習條件。
六、機構的經費來源
為了確保機構的正常運轉和持續發展，我們計劃從多個渠道獲得經費支持。我們將爭取政府的經費支持，通過申請教育經費來支持機構的日常運營。我們將積極開展社會募捐活動，爭取社會各界的支持和捐助。我們也希望通過提供優質的教育服務來獲取學費收入，以補充經費來源。
七、機構的預期成效和社會影響
我們相信，通過設立這個教育機構，我們可以為社會培養出一批有思想有能力的人才，為社會進步和經濟發展做出貢獻。我們的學生將在全面、均衡的教育環境中，得到良好的教育培訓，提升各自的綜合素質和能力。同時，我們也將通過各種社會實踐活動，培養學生的社會責任感和公民意識，為社會的和諧發展貢獻力量。
八、機構的未來規劃
我們將以創新、務實的精神，在教育領域探索出一套符合本地實際的辦學模式和教育理念。同時，我們還將積極與國內外的教育機構進行合作，開展教育交流和合作項目。通過各種渠道獲得教育資源和技術支持，為學生提供更廣闊的發展空間和更好的教育服務。
以上就是我們機構立項申請書的詳細內容。我們希望政府能夠聽取我們的請求，支持我們的教育事業。我們相信，通過我們機構的努力和付出，可以為社會培養出更多優秀的人才，為社會的發展貢獻力量。感謝政府給予的關注和支持！
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藝術機構申請書
藝術機構是為了促進藝術發展、傳播和欣賞而設立的組織。作為一家藝術機構，旨在通過各種藝術形式，為社會提供高質量的藝術活動和服務，培養人們的藝術鑒賞能力，推動社會文化的繁榮發展。本文將從組織的定位、目標和計劃以及資源需求等方面詳細介紹藝術機構的申請書。
一、組織的定位：
藝術機構的定位是一個綜合性藝術機構，致力于涵蓋各種藝術形式的推廣、教育和展示。將為社會提供豐富多樣的藝術資源，包括藝術展覽、音樂演出、戲劇表演、文學沙龍、藝術教育和藝術家培訓等。
二、目標和計劃：
1. 藝術推廣：通過舉辦藝術展覽和演出活動，計劃將優秀的藝術作品帶給更多的觀眾，促進藝術作品的傳播和欣賞。
2. 藝術教育：將開設藝術培訓課程，包括繪畫、音樂、舞蹈、戲劇和文學等方面的學習，培養年輕人的藝術興趣和才能。
3. 藝術家支持：將為有才華的藝術家提供展示作品和發展潛能的機會，為他們創造更好的藝術環境和平臺。
4. 文化交流：將舉辦國內外藝術家的交流活動，促進不同文化背景的藝術家之間的互動和合作。
三、資源需求：
1. 場所：需要一處大型的場館，用于藝術展覽、演出和培訓。場館的面積應達到1000平方米以上，具備良好的觀眾接待、燈光音響設備以及展覽、演出舞臺的搭建布置能力。
2. 經費：藝術活動的籌資是機構運營的基礎。需要尋找政府撥款、企業贊助和個人捐贈等多元化的資金來源，并確保用于藝術活動和機構運營的經費充足。
3. 人才：為了保證藝術機構的運營和藝術活動的順利進行，需要具備相關專業背景和豐富經驗的人才團隊。這包括策展人、藝術家、教師和管理人員等。
：
本文詳細介紹了藝術機構的申請書，包括組織的定位、目標和計劃以及資源需求等方面。希望通過的藝術活動和服務，能夠為社會帶來多元化的文化體驗，培養更多人的藝術興趣和鑒賞能力，促進社會文化的繁榮發展。期待政府、企業和社會各界的支持和合作，共同努力實現藝術事業的發展和繁榮。感謝大家的關注和支持！
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托兒機構退款申請書是指家長或監護人通過書面方式向托兒機構申請退還其預付的服務費用的文件。此申請書需要詳細說明申請人的個人信息、所繳納的費用以及退款原因等相關細節。下面我們將從以下幾個方面詳細介紹托兒機構退款申請書。一、申請人個人信息
申請人在填寫申請書時需要詳細說明自己的個人信息，如姓名、聯系電話、身份證號碼等。這些信息是托兒機構確認申請人身份的依據，同時也是方便托兒機構與申請人聯系的渠道。在填寫申請書時需要特別注意所填信息應準確無誤。
二、繳納費用情況
托兒機構退款申請書中必須詳細說明申請人繳納的費用情況，包括繳納金額、繳納日期和存款證明等。這些信息是確認申請人是否有資格申請退款的重要依據。在填寫申請書時需要說明清楚所繳納的費用和繳納日期，以及提供存款證明確保該筆費用確實已經繳納。
三、退款原因
申請人在填寫退款申請書時需要說明退款原因，如因家庭財務狀況困難或托兒機構服務不符合預期等。申請人需要在申請書中詳細說明退款原因，說明正當性和合理性，同時表達出自己的期望和態度。申請人在填寫退款申請時一定要保持真實和誠信，以避免產生后續糾紛。
四、其他相關信息
申請人在填寫退款申請書時還需要說明其他相關信息，如退款方式、退款賬戶等。在這一部分中需要說明申請人的具體需求，如選擇哪種退款方式以及所填寫的退款賬戶是否準確。這些信息都是影響退款流程的重要因素，務必要仔細審核和確認。
總之，托兒機構退款申請書是申請人向托兒機構申請退還預付費用的書面文件，需要詳細說明申請人的個人信息、所繳納的費用情況、退款原因以及其他相關信息。申請人在填寫申請書時需要準確無誤地填寫所需信息，遵循真實和誠信的原則，以便順利完成退款申請流程。
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申請人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申請人：___________________
法定代表人：______________
委托代理人：_____________________
請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致___________________，造成申請人__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人：________________
___________年_______月_____日
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廣西××工程醫院是隸屬于廣西××工程局的一所企業職工醫院，始建于1 9 5 8年。
(一)申請單位基本情況津水電站的建設期間。幾十年來，隨著廣西水電建設的開發，輾轉奔波于醫院是一所綜合性醫院。床位定編l50張。現有職工l50 人，衛技人員ll6人，其中副高級職稱8人，中級職稱55人。醫院科室設置齊全，設有廣西各個水電施工工地上，l 9 7 6年，伴隨著廣西××水電站的開工建設，職工醫院定址于大化水電站下游的紅水河畔，即現今的河池市××縣城南橋頭。
廣西××工程醫院內科、兒科、外科、婦產科等臨床科室。醫技、功能科室8個。
多年來，醫院充分利用和發揮醫療技術、醫療設備的綜合優勢，為廣西水電事業的蓬勃發展以及周邊群眾的身體健康作出了應有的貢獻。近幾年來，職工醫院年門診量保持在5萬多人次，住院病人2000多人次，年產值在700萬元左右。
1999年通過評審取得“愛嬰醫院”稱號，2000年通過評審獲得二級乙等醫院資格。2006年通過了第一周期“醫院管理年"的評審。
內兒科開展臨床常見病、多發病診療工作，對內兒科危重病人如休克、心力衰竭、心肌梗死、腦出血、腦梗塞、消化道大出血、重癥胰腺炎、呼吸衰竭等搶救治療具有較高的技術水平。
外科開展的手術項目：l、顱腦外傷、腦出血手術治療、顱內血腫微創手術。2、頸部腫塊、甲狀腺瘤手術。3、肝腫瘤、肝葉切除手術、膽囊切除、膽總管切除手術。4、胃大切、胃癌手術治療，乳腺癌、結腸腫瘤手術。5、腎臟切除術、輸尿管結石手術、前列腺手術、膀胱腫瘤手術、膀胱結石液電碎石術。6、四肢骨折、關節損傷手術治療，重大骨科手術、腰椎間盤突出癥手術、脊柱骨折固定術。以及二級綜合醫院所開展的常見手術治療項目。皮膚性病科處理常見皮膚病、淋病、梅毒、非淋菌性尿道炎等。
婦產科開展盆腔膿腫手術、子宮全切術、卵巢腫瘤手術、子宮脫垂手術，外陰腫物切除術和各種計劃生育手術、宮外孕手術，剖宮產等。激光、微波治療各種婦科疾病，還能進行無痛人流術等。
美國百勝B型超聲診斷儀1臺.
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阿克蘇市衛生局：
隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的'不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。 因此，我特申請在阿克蘇市教育路批準為盼!
此致
?敬禮
申請人：xxx
二○一x年四月十六日
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申請單位： （章）
法定代表人： （章）（主要負責人）
登記號： （醫療機構代碼）
申請日期： 年 月 日
國家衛生和計劃生育委員會制
附表14—1—1
填表說明
一、總體要求：
1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》校驗時專用。
2、使用A4規格紙張反正面打印（中文使用宋體4號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。
3、使用中國法定計量單位和符號。
4、規范填寫，文字簡練，不得涂改。
二、封面填寫要求：
5、申請單位：申請校驗的醫療機構，填寫名稱需與印章一致。
6、法定代表人：填寫醫療機構登記的法定代表人。
7、登記號（醫療機構代碼）：填寫《醫療機構執業許可證》登記號。
8、申請日期：指申請書上交衛生行政部門的日期。
三、附表14—2醫療機構簡況填寫要求：
10、醫療機構名稱：指衛生行政部門核準的醫療機構全稱。
11、所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。
12、隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個，所選項目需根據設置單位確定。
13、主管單位名稱：指設置單位或系統內衛生計生主管部門的名稱。
14、服務對象：填寫要求同11。
15、醫療機構地址：與設置批準地址一致，行政區、路、牌、號應填寫完整。
16、法定代表人：醫療機構為獨立法人機構，只填寫其法定代表人姓名；醫療機構為非獨立法人機構的，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。
17、占地面積：按土地使用證面積填寫，如無土地使用證，按實際占用數填寫。
18、建筑面積：按醫院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。
19、資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金占用額一致。
20、固定資金：月報表中的固定資產加待處理固定資產盤虧。
四、附表14—3診療科目填寫要求：
21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報。
22、醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目：
未劃分二級學科的（專業組），只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。
23、只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。
24、診療科目注釋：
①預防保健科：含社區保健、兒童計劃免疫、健康教育等；
②全科醫療科：由醫務人員向病人提供綜合（不分科）診療服務和家庭醫療服務的均屬此科目，如社區衛生服務站、基層診所、衛生所（室）等提供的服務；
③小兒外科：醫療機構僅在外科提供部分兒童手術，未獨立設立本專業的，不填報本科目；
④職業病科：二級科目只供職業病防治機構使用。綜合醫院經批準設職業病科的.，不需再填二級科目；
⑤特種醫學與軍事醫學科：含航天醫學、航空醫學、航海醫學、潛水醫學、野戰外科學、軍隊各類預防和防護學科等；
⑥介入放射學：在各臨床科室開展介入放射學檢查和治療的，均應申報本科目。
五、附表14—4人員情況填寫要求：
25、在每項空格中填寫相應項目的人數。
26、職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。醫學院校教育編制主要工作在附屬醫院的人員也統計在職工總數中。“職工總數”應為“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。
27、人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”中。
28、“其中衛生技術人員數”應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衛技人員”之和。
29、具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、
接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。
30、管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。
31、其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。
32、康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。
六、附表14—5儀器設備情況填寫要求：
33、普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。
七、附表14—6上一年度業務工作概況填寫要求：
34、出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。
35、平均開放病床數，以“實際開放總床日數”被本年日歷日數（365天或366天）除所得的商數。
36、實際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數 （即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計“出院者占用總床日數”一天，入院及出院人數各一人。
37、實際開放總床日數；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。
38、出院者占用總床日數；指出院者住院日數的總和。
39、出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
40、床位周轉次數計算公式：
出院人數
平均開放病床數
41、床位使用率（%）計算公式：
實際占用總床日數
實際開放總床日數
42、平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門診醫療費用總數（元）
上一年全年門診診療人次總數
門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。
43、平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元） 上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。
44、出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
住院者平均住院日
八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門意見填寫要求：
45、申請執業登記提交文件、證件表內只填寫“見目錄”，具體內容另附。
46、按下列順序填寫：
1、《醫療機構執業許可證》副本及復印件；
2、校驗期內年度工作總結；
3、診療科目、床位（牙椅）等執業登記項目以及衛生技術人員、業務科室和大型醫用設備變更情況；
4、校驗期內接受衛生行政部門檢查、指導結果及整改情況；
5、校驗期內發生的醫療民事賠償（補償）情況（包括醫療事故）以及衛生技術人員違法違規執業及其處理情況；
6、特殊醫療技術項目開展情況；
7、醫療機構業務科室與診療科目、床位、執業人員數（醫師、護士）關系對應表；
8、各科室衛生技術人員名錄；
9、新購進大型醫用設備的《大型醫用設備配置許可證》和《大型醫用設備上崗人員技術合格證》復印件；
10、特殊醫療技術項目執業許可證書或批準文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》、人類輔助生殖技術批準證書等；
11、資信證明；
12、衛生計生行政部門規定提交的其他材料。
47、上級主管部門簽署意見：由醫療機構的設置單位或系統內衛生計生主管部門填寫。
九、附表14－8、14－9、14－10均由登記機關填寫。
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甲方：______________，男，__________年__________月__________日出生，現住___________________。
乙方：______________，女，__________年__________月__________日出生，現住___________________。
甲乙雙方經自由戀愛，自愿準備結婚，(甲乙雙方各自所有財產(債務)情況，例如：_________________該房產座落在__________________，建筑面積_______________.__________平方米，混合(磚混)結構，所有權證編號為：_________________市房權證__________區字第___________________號)。現經甲乙雙方協商達成如下協議：_________________
一、雙方的約定
二、雙方的約定
三、(其他約定條款)
該協議經雙方簽字、公證后生效。
甲方(公章)：__________________乙方(公章)：_____________________
法定代表人(簽字)：___________法定代表人(簽字)：_______________
___________年________月_____日___________年________月_________日
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