住院索賠申請(qǐng)書（必備20篇）_住院索賠申請(qǐng)書

住院索賠申請(qǐng)書（必備20篇）。

住院索賠申請(qǐng)書 篇1

中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司：

我司已向貴司投保險(xiǎn)，

保險(xiǎn)單號(hào)為：。[查詢保單]

次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)()。

(詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)

特此向貴司提出索賠。

XXX公司

年月日

住院索賠申請(qǐng)書 篇2

住院索賠申請(qǐng)書 篇3

xxx保險(xiǎn)公司：

我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

此致

申請(qǐng)人：×××

住院索賠申請(qǐng)書 篇4

×年×月×日×分左右，員工×××在××工作時(shí)，不慎×××××××××××××。當(dāng)天送入××××××醫(yī)院進(jìn)行救治，×年×月×日辦理了，共住院×天。出院診斷為：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日長沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

×年×月×日長沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。

綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

此致

長沙市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：

年月日

住院索賠申請(qǐng)書 篇5

一、什么是機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書？

保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書是一份書面申請(qǐng)資料，由被保險(xiǎn)車輛的車主提交給財(cái)保公司的，而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場(chǎng)后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

二、機(jī)動(dòng)車輛理賠流程有哪些？

1、出示保險(xiǎn)單證;

2、出示行駛證;

3、出示駕駛證;

4、出示被保險(xiǎn)人身份證;

5、出示保險(xiǎn)單;

6、填寫出險(xiǎn)報(bào)案表;

7、詳細(xì)填寫出險(xiǎn)經(jīng)過;

8、詳細(xì)填寫報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

9、檢查車輛外觀，拍照定損;

理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;

理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

交付維修站修理;

理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時(shí)間;

車主簽字認(rèn)可;

車主將車輛交于維修站維修。

三、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書填寫需要什么材料？

被保險(xiǎn)人的有效身份證明

副證原件;行駛證正、副證原件;保險(xiǎn)單正本

調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

定損報(bào)告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票

鑒定費(fèi)發(fā)票

交通費(fèi)發(fā)票原件

住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

死亡證明：尸檢報(bào)告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號(hào)、廠家、價(jià)格、更換周期)

受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個(gè)人所得稅起征點(diǎn)需提交)

與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書怎么寫？

其實(shí)每個(gè)保險(xiǎn)公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號(hào)、車輛型號(hào)、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、駕駛?cè)诵畔?、出險(xiǎn)經(jīng)過等，需要被保險(xiǎn)人簽名。

住院索賠申請(qǐng)書 篇6

2014年4月26日上午9：15我司發(fā)貨員江偉在天地華宇成都十陵分公司委托貴司將一件裝飾線條（型號(hào)是A3016）通過零擔(dān)運(yùn)輸至湖北省宜都市體育路，交付于收貨人王芳。此件裝飾線條的運(yùn)單號(hào)是：38194311。此貨于2014-05-06到達(dá)宜都分公司。在宜都收貨人王芳接到貴司電話去驗(yàn)收貨時(shí)發(fā)現(xiàn)裝飾線條外包裝嚴(yán)重?fù)p壞，表面的裝飾線條全部被磨損，磨花，由于產(chǎn)品損壞程度嚴(yán)重超于收貨人王芳的底線，收貨人王芳當(dāng)場(chǎng)拒收，并打電話通知我司。我司與公司發(fā)貨員江偉核實(shí)后，我司產(chǎn)品的外包裝在發(fā)貨時(shí)完好無缺。經(jīng)貴司核實(shí)后，此現(xiàn)象是由于貴司在運(yùn)輸分揀貨，裝卸不當(dāng)造成包裝破損，線條表面被磨損。此次事件，不但耽誤收貨人的使用，而且還使我公司對(duì)客戶逾期交貨，信譽(yù)受損，并且要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任?，F(xiàn)我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下?lián)p失： 品名：A3016裝飾線條

數(shù)量：19支*3米/支=57米

單價(jià)：9.4元/米

損失裝飾線條金額：535.8元

包裝費(fèi)：20元

合計(jì)：555.8元

以上是我司最低要求，請(qǐng)貴公司在七天之內(nèi)處理好且支付上述賠償金額，或貴公司自己買19支（57米）A3016裝飾線條包裝好賠付給收貨人王方。七天之內(nèi)若貴司不支付賠償金，又不將損壞線條賠付給收貨人，我公司自己將線條賠付給收貨人，并且通過法律途徑追償全部損失，不再另行通知。

順祝商祺！

新又新裝飾材料有限公司（穎麗相框）

2014-5-14

住院索賠申請(qǐng)書 篇7

尊敬的XXXXXXXX公司：

我代表我司XXXX公司向貴公司提出合同索賠申請(qǐng)，我將在本信中詳細(xì)陳述我們的索賠原因和要求。

1. 背景介紹：

我司XXXX公司與貴公司于XXXX年XX月XX日簽訂了一份合同，合同內(nèi)容明確約定我司為貴公司提供XXXX產(chǎn)品，并且雙方同意嚴(yán)格按照合同條款履行合同義務(wù)。

2. 索賠原因：

自合同生效以來，我司卻發(fā)現(xiàn)貴公司未能按照合同約定的時(shí)間和質(zhì)量要求提供XXXX產(chǎn)品。在XXXX年XX月XX日產(chǎn)品交付截止日期之后的XXXX天，貴公司仍然不能完全交付我們所需要的產(chǎn)品，嚴(yán)重違反了合同的約定。

3. 經(jīng)濟(jì)損失：

由于貴公司的遲延交付，我們被迫延誤了XXXX項(xiàng)目的進(jìn)度，導(dǎo)致我們未能按時(shí)向客戶交付，從而引發(fā)了重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)我們的初步估算，目前已經(jīng)造成的損失高達(dá)XXXX元，還有一些追加費(fèi)用和其他間接損失尚未計(jì)算。我們希望貴公司承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，并按照法律和合同規(guī)定賠償我們的損失。

4. 合同履行情況：

我司遵守了合同規(guī)定的所有條款，嚴(yán)格按照合同履行了我們的義務(wù)。我們?cè)诤贤?guī)定的時(shí)間內(nèi)提供了所有必要的材料和信息，并且提前通知了貴公司關(guān)于項(xiàng)目進(jìn)展和交付時(shí)間的任何變化。

5. 索賠要求：

基于以上事實(shí)，我司提出以下索賠要求：

(1) 貴公司應(yīng)賠償我司已經(jīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)損失，包括直接和間接損失，總計(jì)為XXXX元。

(2) 貴公司應(yīng)承擔(dān)因延誤交付導(dǎo)致的一切追加費(fèi)用和相關(guān)成本。

(3) 貴公司應(yīng)承擔(dān)我司的律師費(fèi)用和索賠過程中的其他合理費(fèi)用。

6. 合法依據(jù)：

根據(jù)《中華人民共和國合同法》第XXX條規(guī)定，一方未按合同約定履行義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失。鑒于貴公司違反了合同約定的交付日期和質(zhì)量要求，我們認(rèn)為貴公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

我們希望貴公司能夠重視我司的索賠申請(qǐng)，認(rèn)真對(duì)待這起合同糾紛，積極尋求合理的解決方案。我們希望能夠通過友好協(xié)商解決此次糾紛，避免法律糾紛的發(fā)生。

為了方便及時(shí)溝通，我們期待開始索賠事宜的會(huì)面或電話會(huì)議，以便雙方能更好地理解對(duì)方的立場(chǎng)和意圖，并尋找一個(gè)公平合理的解決方案。

希望貴公司能夠盡快回復(fù)我們的索賠申請(qǐng)，并給出您的處理意見。我們保留采取法律行動(dòng)的權(quán)利，以維護(hù)我司的合法權(quán)益。

我們希望貴公司能夠認(rèn)真思考我們的索賠申請(qǐng)，并盡快與我們聯(lián)系，以便妥善解決合同爭(zhēng)議。

此致

XXXX公司

住院索賠申請(qǐng)書 篇8

XX保險(xiǎn)公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委煟F(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請(qǐng)人 XXX

XX年XX月XX日

篇二：保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書

中國人壽保險(xiǎn)公司：

我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

此致

申請(qǐng)人：×××

**年**月**日

住院索賠申請(qǐng)書 篇9

尊敬的x領(lǐng)導(dǎo)：

我公司車輛陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)、陜Axx(使用人xx)該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期，為了車輛的正常行駛，人事行政部現(xiàn)申請(qǐng)對(duì)該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)(20xx年x月x日至20xx年x月x日)，保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。

妥否，請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)批示。

申請(qǐng)人：xxx

20xx年x月x日

住院索賠申請(qǐng)書 篇10

在要自己寫保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書的時(shí)候，首先需要了解保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書怎么寫，實(shí)際上，保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書并不復(fù)雜，簡單介紹情況就行了，下面這些資料希望對(duì)您有用。

一、寫保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書的'注意事項(xiàng)：

(一)申請(qǐng)人

1、如果出險(xiǎn)人未滿十八歲(未成年人)，那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);

2、如果出險(xiǎn)人年滿十八歲(即成年人)，那么申請(qǐng)人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);

(二)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)

(三)填保險(xiǎn)單資料

(四)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療。現(xiàn)已痊愈。)

(五)申請(qǐng)人簽名

二、范文：

xx保險(xiǎn)公司 ：

我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx 。2011年x月 x日 x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，(保險(xiǎn)單號(hào)xxxx，保險(xiǎn)名xxxx ，)特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。

此致

敬禮

申請(qǐng)人 xxx

xx年xx月xx日

三、理賠申請(qǐng)書格式

一般來說，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

理賠申請(qǐng)書的大致格式參考如下：

1.申請(qǐng)標(biāo)題;

2.正文:當(dāng)事人概況.病原情況;

時(shí)間、開支狀況等;

住院索賠申請(qǐng)書 篇11

貨物索賠申請(qǐng)書（示例）

尊敬的XX公司：

我是貴公司在去年12月1日發(fā)出的一批貨物的收貨方，我非常遺憾地通知您，該批貨物在運(yùn)輸過程中遭受了嚴(yán)重的損壞。根據(jù)我對(duì)簽收貨物的檢查以及相關(guān)照片和證據(jù)的收集，我懷疑這些損壞是在運(yùn)輸過程中造成的。基于以上情況，我在此提交貨物索賠申請(qǐng)書，并希望能夠得到您的及時(shí)回復(fù)和合理的解決方式。

一、問題描述

1.貨物明細(xì)：該批貨物共計(jì)100件，為精密儀器設(shè)備。這些設(shè)備是我們公司新研發(fā)的最新產(chǎn)品，經(jīng)過了數(shù)月的設(shè)計(jì)和生產(chǎn)，具有極高的價(jià)值和重要的科研意義。

2.損壞情況：從貨物達(dá)到倉庫后，我們立即進(jìn)行了檢查，并發(fā)現(xiàn)其中有50件設(shè)備出現(xiàn)了不同程度的損壞。部分設(shè)備的外殼被嚴(yán)重破壞，內(nèi)部組件也受到了影響。我們立即對(duì)貨物進(jìn)行記錄，并拍攝了損壞證據(jù)的照片。

3.運(yùn)輸問題：根據(jù)我們與貨運(yùn)代理公司的溝通，我們了解到貨物在運(yùn)輸過程中經(jīng)歷了長時(shí)間的堆積、震蕩和側(cè)傾。盡管包裝上標(biāo)有“易損品”、“小心輕放”的警示標(biāo)識(shí)，但這些注意事項(xiàng)并沒有得到適當(dāng)?shù)闹匾暫蛨?zhí)行。

二、索賠要求

1.請(qǐng)求賠償金額：經(jīng)過評(píng)估，我們公司對(duì)這批損壞設(shè)備的價(jià)值共計(jì)xx元，我們請(qǐng)求貴公司賠償該金額作為誠意賠償。

2.賠償責(zé)任：根據(jù)重要的貨物保險(xiǎn)條款，運(yùn)輸公司有責(zé)任保障貨物安全。由于運(yùn)輸公司在保護(hù)我們的貨物方面存在明顯的疏忽，因此他們應(yīng)承擔(dān)全部責(zé)任。

三、支持材料

1.貨物檢查報(bào)告：附上我們公司檢查出貨物損壞情況的詳細(xì)報(bào)告，其中包括損壞設(shè)備的照片和詳細(xì)描述。

2.合同和文件：提供與貴公司之間簽訂的運(yùn)輸合同和貨物保險(xiǎn)協(xié)議的副本。

3.詢問記錄：我們已向運(yùn)輸公司提出索賠，并附上了相關(guān)詢問記錄和通信紀(jì)錄。

四、解決建議

為了迅速解決這個(gè)問題，我們建議采取以下解決措施：

1.迅速賠償：貴公司應(yīng)立即確認(rèn)索賠申請(qǐng)，并承諾在一個(gè)合理的時(shí)間內(nèi)支付賠償款項(xiàng)。

2.改進(jìn)運(yùn)輸過程：貴公司應(yīng)對(duì)運(yùn)輸供應(yīng)商進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，并制定一套嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呢浳锉Ｗo(hù)方案，以確保將來類似問題的發(fā)生。

3.合作關(guān)系：我們希望能保持長久的合作關(guān)系，并期待貴公司能在此事上給予我們高度的重視和解決。

最后，我再次強(qiáng)調(diào)，我們對(duì)于貨物損壞非常遺憾，并期待您的回復(fù)和合理的解決方案。為了維護(hù)我們雙方的良好合作關(guān)系，我們希望能夠達(dá)成一個(gè)令雙方滿意的解決方案。

此致

敬禮

XX公司

住院索賠申請(qǐng)書 篇12

1、索賠函的概念

索賠函是指買賣中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據(jù)，具體指出對(duì)方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護(hù)其他權(quán)利的書面材料。

2、索賠函的理由

①質(zhì)量低劣。

②數(shù)量短缺。

③包裝不善。

④運(yùn)輸拖欠。

3、索賠函的結(jié)構(gòu)

索賠函的結(jié)構(gòu)一般由標(biāo)題、編號(hào)、受書者、正文、附件、簽署等六部分組成。

(1)標(biāo)題

①標(biāo)題的形式比較靈活，既可以根據(jù)實(shí)際情況寫成包括索賠事由文種的完全標(biāo)題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。

②也可以簡明扼要地寫成不包括索賠事由而只寫文種的簡單標(biāo)題形式，如：《索賠函》。

(2)編號(hào)

編號(hào)是為了聯(lián)系與備查用，寫在右上角。一般由年號(hào)、代字、順序號(hào)組成。

(3)受函者

寫受理索賠者的全稱。

(4)正文

①緣起：提出引起爭(zhēng)議的合同及其爭(zhēng)議的原因。

②索賠理由：具體指出合同項(xiàng)下的違約事實(shí)及根據(jù)。

③索賠要求和意見：根據(jù)合同及有關(guān)國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償?shù)囊庖娀蚱渌麢?quán)利。

(5)附件

為解決爭(zhēng)議，以有關(guān)的說明材料、證明材料、來往的函電作為附件。

(6)簽署

要寫明索賠者所在地和全稱及致函的日期。

住院索賠申請(qǐng)書 篇13

中國xx公司：

我叫×××，男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級(jí)學(xué)生×××（男，身份證號(hào)碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險(xiǎn)）()的父親，被保險(xiǎn)人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

今委托被保險(xiǎn)人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號(hào)碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險(xiǎn)人×××的保險(xiǎn)理賠事宜，特提出理賠申請(qǐng) 望予以接納辦理

申請(qǐng)人：×××

xx年xx月xx日

住院索賠申請(qǐng)書 篇14

在要自己寫保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書的時(shí)候，首先需要了解保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書怎么寫，實(shí)際上，保險(xiǎn)賠償申請(qǐng)書并不復(fù)雜，簡單介紹情況就行了，下面這些資料希望對(duì)您有用。

1、如果出險(xiǎn)人未滿十八歲(未成年人)，那么申請(qǐng)人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);

2、如果出險(xiǎn)人年滿十八歲(即成年人)，那么申請(qǐng)人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);

(二)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。(如：某年某月某日，在某地，因摔倒)

(四)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。(如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療?，F(xiàn)已痊愈。)

我叫xxx，年齡x歲，所在學(xué)校xxxx 。x月 x日 x時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xxx元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，(保險(xiǎn)單號(hào)xxxx，保險(xiǎn)名xxxx ，)特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。

一般來說，公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

3.住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;

4.提出要求;

5.落款。

[保險(xiǎn)索賠申請(qǐng)書]

住院索賠申請(qǐng)書 篇15

申請(qǐng)人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。 申請(qǐng)事項(xiàng)： …

保險(xiǎn)理賠申請(qǐng)書

申請(qǐng)人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號(hào)，身份證號(hào)碼：*****，電話：***。

申請(qǐng)事項(xiàng)：

支付申請(qǐng)人保險(xiǎn)賠償款301600元。

事實(shí)與理由：

20xx年11月17日上午9時(shí)許，申請(qǐng)人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請(qǐng)人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請(qǐng)人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險(xiǎn)合同》約定，貴公司對(duì)申請(qǐng)人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險(xiǎn)賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請(qǐng)人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請(qǐng)，請(qǐng)貴公司履行賠償義務(wù)。

此致

申請(qǐng)人：XXX

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年 月 日

住院索賠申請(qǐng)書 篇16

賠償請(qǐng)求人：盧某某，男，漢族，196X年X月XX日出生，貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號(hào)。聯(lián)系電話：15120xxXXX

委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：XX縣人民檢察院。住所地：XX縣XX鎮(zhèn)XX路。

法定代表人：XXX 職務(wù)：檢察長。

請(qǐng)求事項(xiàng)：

62213.90元；

2、請(qǐng)求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。

事實(shí)與理由：

申請(qǐng)人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人，該企業(yè)因經(jīng)營需要，從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請(qǐng)貸款不起訴或者判決宣告無罪的，作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計(jì)算”，第三十七條之規(guī)定，現(xiàn)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求進(jìn)行國家賠償。

賠償請(qǐng)求人：盧某某

xxx年X月X日

住院索賠申請(qǐng)書 篇17

XX保險(xiǎn)公司 ：

我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險(xiǎn) ，（保險(xiǎn)單號(hào)XXXX，保險(xiǎn)名XXXX ，）特提出理賠申請(qǐng)，望予以接納辦理 。

此致

敬禮！

申請(qǐng)人 XXX

XX年XX月XX日

住院索賠申請(qǐng)書 篇18

______________________：

2012年11月30日，本人委托貴公司將一條極品鵝絨被王和一套高檔陳列柜臺(tái)運(yùn)輸至上海奉賢區(qū)同誼路333好，交付給收貨人陳開飄(以下簡稱收貨人)，在上海收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)陳列柜臺(tái)已經(jīng)破損嚴(yán)重已無法使用。主要原因是本人要求貨物要打木架包裝才能發(fā)運(yùn)，而貴公司沒按客戶要求產(chǎn)生柜臺(tái)損壞無法使用。本人向貴公司鄭重要求立即賠償陳列柜臺(tái)費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失：

共計(jì):_________

以上是本人的最低要求，請(qǐng)貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額，或者貴公司自己將陳列柜臺(tái)送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力修理廠修理，貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞陳列貨柜送去修理、恢復(fù)完好，我公司將自己委托修理廠修理，并通過法律途徑追償全部損失，不再通知。

順祝商祺!

-------------

2012年12月6日

住院索賠申請(qǐng)書 篇19

一、建筑工程索賠費(fèi)用

工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎(jiǎng)金以及法定的安全福利等費(fèi)用。

2、材料費(fèi)，材料費(fèi)的索賠包括：由于索賠事項(xiàng)材料實(shí)際用量超過計(jì)劃用量而增加的材料費(fèi)；由于客觀原因材料價(jià)格大幅度上漲；由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價(jià)格上漲和超期儲(chǔ)存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi)，倉儲(chǔ)費(fèi)，以及合理的損耗費(fèi)用。

3、施工機(jī)械使用費(fèi)，施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括：由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)；非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi)；由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。

材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。

辦公、通訊、交通費(fèi)等。

6、利息在索賠款額的計(jì)算中，經(jīng)常包括利息。

二、工程索賠的申請(qǐng)書怎么寫

建筑工程索賠申請(qǐng)書

1、索賠成立

（1）與合同對(duì)照，事件已造成了承包人工程項(xiàng)目成本的.額外支出或直接工期損失。

（2）造成費(fèi)用增加或工期損失的原因，按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。

合同文件及工程慣例，《合同法》第緩建的，發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失，賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實(shí)際費(fèi)用?！焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同，工程慣例主要參考清單計(jì)價(jià)規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。

半停工狀態(tài)，至準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé)；通用條款中遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實(shí)的，由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項(xiàng)目索賠事件性質(zhì)分以下幾種：

（1）工期延長索賠；

（2）工程變更索賠；

（3）工程中斷索賠；

（4）工期終止索賠；

（5）工程加速索賠；

（6）意外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠；

（7）其他原因索賠。

結(jié)合實(shí)際情況本項(xiàng)目主要存在工期延長和工程變更，其中工期延長索賠分以下幾部分組成：①人工費(fèi)：由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用；法定的人工費(fèi)增長以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。

②施工機(jī)械費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi)，工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用，現(xiàn)場(chǎng)使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實(shí)際租金計(jì)算。

③管理費(fèi)：因索賠事件發(fā)生，額外增加的現(xiàn)場(chǎng)管理和公司管理費(fèi)，按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長工期計(jì)算。

④利息：主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計(jì)算。

臨時(shí)設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場(chǎng)及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)管理率乘以延長工期計(jì)算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤的索賠。

6、索賠計(jì)算：工程延期索賠

（1）人工費(fèi)：工日：17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價(jià)乘以0.75，52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。

（2）施工機(jī)械費(fèi)：挖機(jī)350型2臺(tái)市場(chǎng)租賃價(jià)48000元/月，推土機(jī)16t2臺(tái)市0場(chǎng)租賃價(jià)24000元/月，壓路機(jī)20t2臺(tái)24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元

（3）管理費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用：1240949.7÷120×54=558427元

（4）利息履約保證金115萬元，按照現(xiàn)行中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計(jì)算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元

（5）措施費(fèi)合同工期120天，現(xiàn)延期54天，投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用：381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計(jì)：1227559元

×=索賠說明此項(xiàng)目索賠未提出以外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠，主要包括因?yàn)楣こ萄悠谠斐捎昙緛砼R對(duì)施工的影響，中期計(jì)價(jià)支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用，施工期間由于圖紙延期造成的誤工，工程量增加產(chǎn)生的利潤和管理費(fèi)的索賠，工程排污費(fèi)、社會(huì)保障及住房公積金和危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。

住院索賠申請(qǐng)書 篇20

賠償請(qǐng)求人：李**

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**

請(qǐng)求事項(xiàng)：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；

二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對(duì)本市電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳確認(rèn)無異，石家莊市法院賠償委員會(huì)，確在（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書中作出“賠償請(qǐng)求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費(fèi)、誤工費(fèi)無事實(shí)根據(jù)和法律依據(jù)，依法不予賠償?！钡慕Y(jié)論，是對(duì)下級(jí)院超越職權(quán)侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護(hù)，是對(duì)自身利益適用法律的嚴(yán)重傾斜，是特別嚴(yán)重的司法錯(cuò)誤。請(qǐng)求貴院公開聽證審理，依法作出晉州市法院，對(duì)造成賠償請(qǐng)求人李振剛的各項(xiàng)損害后果，折合人民幣共計(jì)523320.99元，應(yīng)當(dāng)給予國家賠償?shù)臎Q定。

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

事實(shí)根據(jù)與理由：

石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達(dá)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)賠償委員會(huì)決定書。

開庭審理，是在錢仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使賠償請(qǐng)求人李振剛的名譽(yù)權(quán)受到侵害之情節(jié)：

錢仁冬問：賠償義務(wù)機(jī)關(guān)，對(duì)電視臺(tái)向社會(huì)公開宣傳的事實(shí)，有無異議？

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)代理人張宏生答：無異議；

錢問：對(duì)訴求的賠償數(shù)額，有無異議？

張答：電視臺(tái)的宣傳后果，與法院無關(guān)，賠償數(shù)額，他要50萬，您全判給他，我沒異議。您不判給他，我也沒意見。我還是堅(jiān)持，我們法院對(duì)他實(shí)使拘留，沒錯(cuò)（庭審筆錄未準(zhǔn)許復(fù)制）。

晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴(yán)重?cái)_亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書，并實(shí)使執(zhí)行。

經(jīng)石家莊市法院復(fù)議，20xx年11月5日，向李振剛送達(dá)（20xx）石立民終字第00339號(hào)復(fù)議決定書，結(jié)論為：撤銷河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號(hào)拘留決定書。

依據(jù)【最高人民法院關(guān)于執(zhí)行《中華人民共和國國家賠償法》幾個(gè)問題的解釋 1996年5月6日 法釋（1996）15號(hào)】第二條“依照賠償法第三十一條的規(guī)定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過程中，違法采取對(duì)妨害訴訟的強(qiáng)制措施、保全措施或者對(duì)判決、裁定及其他生效法律文書執(zhí)行錯(cuò)誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯(cuò)誤實(shí)施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請(qǐng)求人要求賠償?shù)某绦颍m用本法刑事賠償程序的規(guī)定?！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規(guī)定?！钡谑粭l“賠償請(qǐng)求人根據(jù)受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數(shù)項(xiàng)賠償要求?！敝?guī)定，特向貴院提出申請(qǐng)，請(qǐng)求：

一 依法撤銷河北省石家莊市中級(jí)人民法院賠償委員會(huì)（20xx）石法委賠字第00001號(hào)決定書；

二 對(duì)晉州市人民法院侵害李振剛?cè)松頇?quán)、名譽(yù)權(quán)、及由侵權(quán)行為直接造成的各項(xiàng)損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償?shù)臎Q定；

（一）事實(shí)拘留

（1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元

（2）拘留期間，拘留所伙食費(fèi)300元

（二）晉州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負(fù)責(zé)主辦，帶有法警、采訪人到本市拘留所，進(jìn)行訊問李振剛，及采訪后，主動(dòng)向本市電視臺(tái)提供新聞材料，致使李振剛被電視臺(tái)，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會(huì)滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復(fù)議，對(duì)晉州市院的職權(quán)行為和法律文書，作出公開糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺(tái)提出播放被糾正的法律文書和更正其報(bào)道失實(shí)的行為，電視臺(tái)又不向賠償請(qǐng)求人作出播放證明造成的：

（1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元

（2）家庭名譽(yù)侵害150000元

（3）李振剛及家庭成員精神損失50000元

法律依據(jù)：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權(quán)案件若干問題的解釋 法釋（1998）26號(hào)】

六問：新聞單位報(bào)道國家機(jī)關(guān)的公開的文書和職權(quán)行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認(rèn)定為構(gòu)成侵權(quán)？

答：新聞單位根據(jù)國家機(jī)關(guān)依職權(quán)作出的公開文書和實(shí)施的公開的職權(quán)行為作的報(bào)道，其報(bào)道客觀準(zhǔn)確的，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；其報(bào)道失誤，或者前述文書和職權(quán)行為已公開糾正而拒絕更正報(bào)道的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為侵害他人名譽(yù)權(quán)；

七問：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權(quán)糾紛，如何認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)？

答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認(rèn)定是否構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)區(qū)分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定侵害他人名譽(yù)權(quán)；

（三）申請(qǐng)復(fù)議及申請(qǐng)國家賠償期間，晉州市院又造成：

（1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀(jì)朝強(qiáng)代表晉州鎮(zhèn)，參與四機(jī)關(guān)聯(lián)合在晉州鎮(zhèn)政府院內(nèi)，限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?天X111.99元=783.93元

（2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?3天X111.99元=8175.27元

（3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪，又在晉州鎮(zhèn)院內(nèi)實(shí)使限制李振剛?cè)松碜杂傻暮蠊?1天X111.99元=5711.49元

（4）交通費(fèi) 以車票為證共511元

（5）誤工費(fèi) 天數(shù)以車票+提起復(fù)議、國家賠償、取生效結(jié)論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元

共計(jì)５２３３２０.９９元 大寫伍拾貳萬叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整

附：車票復(fù)印件４頁，晉州鎮(zhèn)全天２４小時(shí)嚴(yán)盯死守證據(jù)１頁，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導(dǎo)及主管責(zé)任人分工證據(jù)１頁，晉州市法院２００８年信訪隱患一覽表１頁。

此致

河北省高級(jí)人民法院賠償委員會(huì)

賠償請(qǐng)求人：李振剛

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