如何關(guān)注每一個(gè)意外事件？從而找出問(wèn)題所在？通過(guò)醫(yī)院組織觀看的《根本原因分析法》的視頻，我想，我們應(yīng)該都找到了方法——即“根本原因分析法”。

根本原因分析法（rca）是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。根本原因分析法（rca）起源于美國(guó)海軍核部門(mén)。1979年，三里島核反應(yīng)堆的溶化和國(guó)家實(shí)驗(yàn)室隨后對(duì)核反應(yīng)堆運(yùn)行情況的審查，推動(dòng)了rca在核工業(yè)和政府核武器研究領(lǐng)域得廣泛應(yīng)用。

經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，根源分析法已廣泛應(yīng)用于石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè)，是一種非常實(shí)用有效的事故分析方法。

但其在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用起步較晚，美國(guó)jcaho于1997年才將其引入醫(yī)院不良事件調(diào)查。通過(guò)根本原因分析，可以了解醫(yī)療不良事件發(fā)生的過(guò)程和原因，進(jìn)而對(duì)過(guò)程進(jìn)行回顧和改進(jìn)，減少差錯(cuò)的再次發(fā)生。根本原因分析法強(qiáng)調(diào)在診斷和治療過(guò)程中找出事件的近端原因，然后調(diào)查與組織體系和診斷和治療過(guò)程相關(guān)的系統(tǒng)性根本原因。

近年來(lái)，國(guó)際醫(yī)學(xué)界已致認(rèn)為rca是提高患者安全性的重要手段之一，但在我國(guó)尚未得到有效推廣。

進(jìn)行rca的主要目標(biāo)：

是要發(fā)掘問(wèn)題：發(fā)生什么事？

原因：事情為什么會(huì)到地步？（提問(wèn)為什么發(fā)生當(dāng)前情況，對(duì)可能的答案進(jìn)行記錄，再逐一對(duì)每個(gè)答案問(wèn)為什么，并記錄原因，把問(wèn)題引向深入，直至發(fā)現(xiàn)根本原因）

措施：如何可預(yù)防再發(fā)生類似事件？（找出改變根本原因的最佳方法，從根本上解決問(wèn)題。同時(shí)對(duì)找出的每一個(gè)原因進(jìn)行評(píng)估，找出改正的辦法，也有助于改善和提高）。

rca的積極作用：1。改進(jìn)傳統(tǒng)解決方案的缺點(diǎn)只針對(duì)單一事件，不針對(duì)根源。2。協(xié)助組織識(shí)別運(yùn)行過(guò)程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)中的風(fēng)險(xiǎn)或不足，并采取正確的措施。

3、藉由組織間經(jīng)驗(yàn)分享，使分析后得到的資訊、經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)得以被同行業(yè)間參考，可先做事前的防范，預(yù)防未來(lái)不良事件的發(fā)生。4、分析過(guò)程中可了解組織缺乏哪些資料基礎(chǔ)，包括學(xué)要補(bǔ)強(qiáng)做那些相關(guān)文獻(xiàn)探討及資料搜集，以建構(gòu)完整的資料庫(kù)。

正如片中專家所述——病人安全是醫(yī)療品質(zhì)的基石，我們醫(yī)護(hù)人員的眼光應(yīng)當(dāng)像陽(yáng)光一樣，普照醫(yī)院里的每一個(gè)地方，而我們分析問(wèn)題的時(shí)候就應(yīng)當(dāng)遵循“不懲罰原則”，運(yùn)用根本原因分析法（rca），從而盡快找出事情的真相，盡早的加以解決。另外，我們也應(yīng)當(dāng)像他們那樣，做到“醫(yī)院文化、醫(yī)療文化、病人安全，我參與！社會(huì)參與！

”我們是一個(gè)團(tuán)隊(duì)，只有這個(gè)團(tuán)隊(duì)中的每一個(gè)人都各司其職，各盡其責(zé)，緊密配合，我們才有可能把事情做好，從而最大程度上保障病人的安全！

▲述職報(bào)告之家口碑炸裂:
• 觀后感?|?故居觀后感?|?背叛觀后感?|?憲法觀后感?|?大家裘法祖觀后感?|?大家裘法祖觀后感

安全教育是煤礦的一個(gè)老生常談的問(wèn)題，必須通過(guò)不同的手段和方式來(lái)操作，才能達(dá)到警示的效果。就像這次事故的案例片一樣，這是一個(gè)很好的例子。通過(guò)這次活動(dòng)，每各員工都會(huì)直接感受到安全事故的嚴(yán)重性，事故現(xiàn)場(chǎng)也會(huì)烙在每個(gè)員工的心中。

這部煤礦安全教育片的研究深深觸動(dòng)了我的神經(jīng)。我們應(yīng)該樹(shù)立正確的安全觀。當(dāng)我們處于和平狀態(tài)時(shí)，我們應(yīng)該時(shí)刻保持警惕，以免發(fā)生癱瘓事故。只有增強(qiáng)安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，才能不威脅安全生產(chǎn)。安全才有保障，明天才更美好！

2018年2月25日

? 大家裘法祖觀后感 ?

成人對(duì)孩子教育的重視程度直接影響到孩子是否會(huì)養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，成人重視與否，教育方法正確與否，首先是觀念問(wèn)題。有些家長(zhǎng)望子成龍，學(xué)習(xí)上不斷加大壓力，生活上關(guān)懷備至，卻將良好行為習(xí)慣置之腦后，聽(tīng)之任之。我認(rèn)為孩子愛(ài)勞動(dòng)良好習(xí)慣尤為重要。讓孩子參加力所能及的勞動(dòng)，不僅僅能夠培養(yǎng)孩子的勞動(dòng)習(xí)慣和勤勞的品德，而且能夠培養(yǎng)孩子的獨(dú)立性、職責(zé)感、自信心、意志力等良好素質(zhì)和各種潛力。因此，在我女兒很小時(shí)，我就開(kāi)始讓她干一些力所能及的家務(wù)活。如：收拾玩具、穿衣、洗手絹、洗襪子、整理床鋪等，當(dāng)然，孩子干活常常不必須能夠干不好，就此我們不能以成人的標(biāo)準(zhǔn)去評(píng)價(jià)他們。只要孩子作出了努力，家長(zhǎng)就要充分肯定。對(duì)他們來(lái)說(shuō)是一種挑戰(zhàn)，需要孩子付出很大努力。

? 大家裘法祖觀后感 ?

《法育未來(lái)，守護(hù)明天》觀后感

最近，我在電視上看了一部名為《法育未來(lái)，守護(hù)明天》的紀(jì)錄片，讓我深受觸動(dòng)。這部紀(jì)錄片以法治教育為主題，展現(xiàn)了不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)于法治教育的不同實(shí)踐和成果。通過(guò)觀看這部紀(jì)錄片，我深刻認(rèn)識(shí)到法治教育對(duì)于一個(gè)社會(huì)的發(fā)展和進(jìn)步是至關(guān)重要的。

紀(jì)錄片以多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的案例介紹了他們?cè)诜ㄖ谓逃矫娴膶?shí)踐經(jīng)驗(yàn)。其中，我最為震撼的是中國(guó)的法治教育實(shí)踐。在中國(guó)，法治教育被視為培育公民意識(shí)的重要途徑，也是塑造良好社會(huì)秩序的重要手段。紀(jì)錄片展示了中國(guó)學(xué)校開(kāi)展法治課程，培養(yǎng)學(xué)生法律意識(shí)和積極參與法治建設(shè)的精神。我看到了中國(guó)學(xué)生在各種法治教育活動(dòng)中的積極參與和熱情。

與此同時(shí)，紀(jì)錄片還展示了一些發(fā)展中國(guó)家在法治教育方面的嘗試。這些國(guó)家由于發(fā)展水平和歷史背景的不同，面臨著不同的挑戰(zhàn)。然而，他們都認(rèn)識(shí)到了法治教育的重要性，努力在自身的條件下提升法治教育水平。我被這些國(guó)家在資源匱乏的情況下，如何創(chuàng)造機(jī)會(huì)為孩子們提供接受法治教育的環(huán)境所感動(dòng)。他們利用各種手段，包括社區(qū)合作、志愿者參與和政府支持，讓法治教育真正惠及到每個(gè)孩子。

通過(guò)觀看這部紀(jì)錄片，我深刻認(rèn)識(shí)到法治教育在未來(lái)社會(huì)發(fā)展中的重要性。法治教育不僅僅是傳授法律知識(shí)，更是培養(yǎng)公民意識(shí)和法治思維的過(guò)程。只有當(dāng)每個(gè)人都具備法律意識(shí)和遵守法律的自覺(jué)，社會(huì)才能實(shí)現(xiàn)秩序良好、公平正義的狀態(tài)。

而對(duì)于一個(gè)國(guó)家來(lái)說(shuō)，法治教育更是培養(yǎng)未來(lái)國(guó)家建設(shè)者和管理者的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。通過(guò)法治教育，培養(yǎng)出的學(xué)生將成為具備法治精神的公民，他們將在未來(lái)的社會(huì)中擔(dān)任重要的角色，推動(dòng)社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展。法治教育不僅關(guān)乎個(gè)體的發(fā)展，更關(guān)乎社會(huì)的繁榮和穩(wěn)定。

紀(jì)錄片中呈現(xiàn)的案例讓我思考，作為一個(gè)普通的公民，我應(yīng)該如何參與到法治建設(shè)中來(lái)呢？事實(shí)上，每個(gè)人都可以為法治建設(shè)做出貢獻(xiàn)。首先，我們要從自己做起，自覺(jué)遵守法律，培養(yǎng)正確的法律意識(shí)。其次，我們要積極參與社區(qū)和學(xué)校組織的各種法治教育活動(dòng)，提升自己的法治素養(yǎng)和法制觀念。最重要的是，我們要關(guān)注社會(huì)的公平正義，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督的作用，為法治建設(shè)提供力量。

《法育未來(lái)，守護(hù)明天》這部紀(jì)錄片給了我很多啟示和思考，我認(rèn)識(shí)到法治教育是保障社會(huì)文明進(jìn)步的基石。只有通過(guò)法治教育，我們才能培養(yǎng)出具有法治精神的公民，構(gòu)建公平公正的社會(huì)秩序。每個(gè)國(guó)家、每個(gè)社區(qū)、每個(gè)個(gè)人都有責(zé)任參與到法治教育中來(lái)，為守護(hù)明天的美好社會(huì)做出自己的貢獻(xiàn)。讓我們共同行動(dòng)起來(lái)，以法治教育為基礎(chǔ)，創(chuàng)造一個(gè)更加公平、公正和有序的未來(lái)。

? 大家裘法祖觀后感 ?

從《十二怒漢》出發(fā)淺談陪審團(tuán)制度

1957年的美國(guó)電影《十二怒漢》講述了一個(gè)陪審團(tuán)討論一件謀殺案的故事。十二名陪審員第一次投票時(shí)產(chǎn)生11票有罪對(duì)1票無(wú)罪的結(jié)果，經(jīng)過(guò)激烈的討論，不斷提出“合理懷疑”，最后以12票全票通過(guò)認(rèn)為被告人無(wú)罪。

從審判過(guò)程來(lái)看，這件謀殺案“鐵證如山”，裁決有罪似乎是毫無(wú)疑問(wèn)的事情，但8號(hào)陪審員堅(jiān)持認(rèn)為不能確定被告人有罪而投無(wú)罪票，最終陪審團(tuán)一致認(rèn)為被告無(wú)罪。從影片中我們可以看到，在陪審團(tuán)的討論過(guò)程當(dāng)中，從全體上是要求基于證據(jù)支持自己的投票決定的，而且這些證據(jù)是由警察、律師等專業(yè)人士所提供的。陪審團(tuán)的討論過(guò)程中，支持有罪的一方都要在邏輯上進(jìn)行嚴(yán)密證明被告的行為，而支持無(wú)罪的一方則針對(duì)控方證據(jù)存在的問(wèn)題提出質(zhì)疑，即“合理懷疑”，而且影片中的陪審團(tuán)還考慮到了辯方律師所沒(méi)有提出的疑問(wèn)。另外，影片中無(wú)論陪審團(tuán)最終裁定有罪還是無(wú)罪，都必須全票通過(guò)，這讓少數(shù)人的“合理懷疑”得到充分考慮，讓陪審團(tuán)的結(jié)果保證是經(jīng)過(guò)充分的討論和論證才作出的，使被告人的利益得到充分保護(hù)。而這些陪審員從合資格的公民中隨機(jī)挑選，從事不同的職業(yè)，知識(shí)文化背景相差很大，體現(xiàn)了其制度的民主。影片充分肯定陪審團(tuán)制度，借劇中陪審員之口提出：這是美國(guó)司法制度中最神圣的一條，也是我們的國(guó)家如此強(qiáng)大的原因。

從影片中，我們能看到美國(guó)陪審團(tuán)制度保護(hù)了被告人最大的利益，對(duì)陪審團(tuán)制度充滿了肯定，但我們也在陪審團(tuán)討論的過(guò)程中觀察到其制度存在的問(wèn)題。

首先，陪審團(tuán)由非專業(yè)人士組成，盡管他們?cè)诔蔀榕銓弳T之前得到很多相關(guān)的指引，但毫無(wú)疑問(wèn)的是，其審視案件的能力難以與專業(yè)人士相比?；蛟S包括警察、律師等專業(yè)人士在庭審地過(guò)程中讓陪審團(tuán)得以充分了解案情，但在陪審團(tuán)內(nèi)部分析案情時(shí)，則未必可以仔細(xì)分析證據(jù)的合理性。如果沒(méi)有影片中的8號(hào)陪審員，由于“鐵證如山”，很可能陪審團(tuán)就會(huì)就此作出一致決定被告有罪。而且，對(duì)于證據(jù)疑點(diǎn)的質(zhì)疑，普通人顯然比不上專業(yè)人士。假如律師在辯護(hù)中沒(méi)有提出對(duì)證據(jù)的合理性質(zhì)疑，那么這些由非專業(yè)人士組成的陪審員則可能就此認(rèn)為證明無(wú)懈可擊而不加思考懷疑。如果由專業(yè)人士考慮，發(fā)現(xiàn)這些疑點(diǎn)的能力更強(qiáng)，發(fā)現(xiàn)的機(jī)會(huì)更大。

另外，陪審團(tuán)選擇的范圍廣泛，因此不可避免地造成陪審員的文化知識(shí)背景差異巨大。就如片中，好幾位陪審員因不同的理由存在偏見(jiàn)。這些陪審員中，有對(duì)生長(zhǎng)在貧民窟的孩子持歧視觀點(diǎn)，認(rèn)為成長(zhǎng)環(huán)境決定人的品格，還有一位陪審員因過(guò)往與兒子的矛盾而將個(gè)人感情帶到案件當(dāng)中，還有因球賽和工作而想早早了事的陪審員，其開(kāi)始時(shí)甚至一度以?shī)蕵?lè)的態(tài)

度對(duì)待案件。而且陪審員的資格在一定程序上由政府機(jī)關(guān)強(qiáng)制賦予，必然導(dǎo)致一部分對(duì)此類事務(wù)不感興趣的公民對(duì)案件持不認(rèn)真的態(tài)度而想草草了事。

而且個(gè)體容易受群體的影響。正如片中的情況，如果只有1個(gè)人認(rèn)為無(wú)罪，其他人都認(rèn)為此人是錯(cuò)誤的時(shí)候，一般人容易受大部分人的決定影響，從而改變立場(chǎng)。假如沒(méi)有片中的8號(hào)陪審員，陪審團(tuán)可能就在幾分鐘內(nèi)作出決定。但問(wèn)題是，在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中有多少人可以像8號(hào)陪審員那樣始終在群體決定中堅(jiān)持自己的立場(chǎng)呢？而且片中即使有8號(hào)陪審員這樣的人物，仍然存在妥協(xié)，在第二輪投票是只能無(wú)奈投棄權(quán)票讓其他人作出決定。

很著名的辛森案就很好地反映了陪審團(tuán)的問(wèn)題。雖然此案刑事判決與警察的失誤有重大的關(guān)系，但與陪審員的組成也有相當(dāng)?shù)穆?lián)系。陪審團(tuán)成員包括了九名黑人，一名拉丁裔人和兩名白人，而且其中還有人稱辛普森為英雄。這樣的成員組成很難讓我們相信該陪審團(tuán)的決定能做到讓人滿意的公正。最終也出現(xiàn)了民事判決和刑事判決截然相反的結(jié)果。

美國(guó)的陪審團(tuán)制度有明顯的缺憾，但因陪審團(tuán)獨(dú)立于政府和司法系統(tǒng)外，最不受其他人控制，維護(hù)司法公正，而且其成員選擇的范圍廣泛，體現(xiàn)了其民主性，所以美國(guó)堅(jiān)持使用陪審團(tuán)制度，并為此自豪。

? 大家裘法祖觀后感 ?